流产是指妊娠20周以前受孕产物排出或丢失(胎儿体重不超过500g).而在妊娠20~37周之间分娩则称为早产.
发病率和病因学
大约20%~30%的妇女在妊娠20周以前出现阴道流血和腹痛,其中有一半可出现自然流产.自然流产中60%以上是由于胚胎畸形或胚胎退化消失造成,其中25%~60%有染色体异常,因此,自然流产中90%可能是发育不良的胚胎的自然淘汰.
大约85%的自然流产发生于头三个月,且多由于胚胎原因,而发生于妊娠中期的自然流产多数是由母体因素引起的.母体因素包括宫颈功能不全,子宫腔先天性或继发性异常,甲状腺功能减退,糖尿病,慢性肾炎,急性感染,服用可卡因,免疫因素以及严重的精神因素.大多数病毒感染,尤其是巨细胞病毒,乳头状病毒和风疹病毒感染也是原因之一.而子宫后倾,子宫肌瘤,黄体功能不全的重要性也已受到重视.流产是否与身体损伤有关尚未证实(除了多脏器损伤和多发性主要部位的骨折).
分类
早期流产(妊娠12周以前)和晚期流产(妊娠12~20周)有很大区别.因为在妊娠12周以后,胎盘及其他附属物形成,并开始建立良好的供血系统,所以此期间流产很容易出血.同时胎儿骨骼也开始形成,四肢的长骨可能在排出的过程中导致子宫穿孔,而且宫颈需扩张到一定程度才能将大于12周的胎儿排出.流产还可分为自然流产,人工流产或治疗性流产；先兆流产,难免流产,不全流产或完全流产；习惯性流产,过期流产和感染性流产.
习惯性流产需要进一步诊断检查,包括基因和染色体分析.必须先排除内分泌代谢疾病如甲状腺功能减退,甲状腺功能亢进,糖尿病,慢性肾脏疾病,免疫性疾病如抗凝性狼疮,黄体功能不良等.可以通过子宫造影,诊断性刮宫或宫腔镜检查了解有无子宫解剖异常,如息肉,肌瘤,先天性畸形等.另外,可进行一些特殊治疗,如给予药物延长黄体期,双角子宫连接术,子宫纵隔切除术或子宫肌瘤剜除术.
当子宫不再增大,适时多普勒超声未见胎心搏动,或者在出现胎心搏动后又消失时应考虑到过期流产.血或尿人绒毛膜促性腺激素β亚单位(β-hCG)测定显示为阴性或者72小时内上升未达两倍；B超检查显示没有心脏搏动可作出早期诊断.过期流产可以引起死胎综合征,出现弥漫性血管内凝血(DIC),进行性低纤维蛋白原血症以及在排出时引起大出血.这种综合征多发生于妊娠中期以及以后的流产.
感染性流产病人表现出急性面容,伴感染症状和体症如寒战,发热,败血症和腹膜炎,也见于先兆流产和不全流产.白细胞升高可达16.0X109 /L-22.0X109 /L.严重者可能出现败血症性或内毒素性休克,血管萎瘪,体温下降,血压下降,少尿或无尿,并出现呼吸窘迫.致病菌包括大肠杆菌,产气杆菌,普通变形杆菌,溶血性链球菌,葡萄球菌和一些厌氧菌如产气夹膜梭状芽胞杆菌.如果是产气夹膜杆菌引起的败血症可导致血管内溶血致无尿,贫血,黄疸,血红蛋白尿,血红蛋白血症,含铁血黄素尿,并可致血小板减少引起瘀斑.在美国,流产尚未合法时,感染性流产往往与未经培训的人员使用未经消毒的器械进行人工流产有关(这常被称为非法流产).如今美国感染性流产的发病率明显下降.
治疗
先兆流产的治疗方法就是保守期待治疗,卧床休息被认为可减少出血和疼痛,但实际上很少会起效.可通过超声诊断,如果孕囊为空泡或胎心消失,应行清宫术.期间应避免性生活,虽然并无依据说明其有害,但流产的内疚感将在性生活后很快产生而成为戒除性生活的理由.对病人应建议停止工作在家卧床休息.激素治疗并不能起到保胎作用,而且可能导致先天性畸形尤其是心脏大血管错位,而且,女性后代的阴道癌和其他生殖道畸形与治疗先兆流产的雌激素有关.
难免流产和不全流产必须彻底清宫,通常采用吸刮术或扩张刮宫术.大多数医生认为刮宫可以确定自然流产是完全的.一部分医生则喜欢观察一段时间后,如果没有过多出血,可避免刮宫.
部分自然流产是由于宫颈内口松弛,功能不全引起,随着妊娠物的增大宫颈无法承受进行性上升的宫腔压力而扩张.宫颈结缔组织薄弱可能由于先天性原因(己烯雌酚的作用),也可由于宫颈深部撕裂或宫颈过度的手术扩张引起.宫颈内口环扎术可使妊娠继续至足月.
一旦确诊过期流产应行清宫术.由于超声检查的应用,可在1~2周以内更早地发现胚胎死亡.接近28周的过期流产常需要每3~4小时阴道塞入20mg前列腺素E2 (dinoprostone)以诱发宫缩,但如超过28周则不宜应用.
对于感染性流产,大剂量有效抗生素应用并且尽早清宫可预防致命的败血症.晚期过期流产需要静滴稀释催产素诱发宫缩排出妊娠物.在排出胎儿后子宫收缩,这时可行刮宫清除胎盘组织.吸宫术适用于妊娠18周以前的过期流产.否则的话,可应用扩张清宫术或催产药物.
有些妇女第一次妊娠即发生自然流产或连续2~3次自然流产后可能会出现一些精神问题.可能每个流产妇女,不管是自然流产,治疗性流产还是选择性流产都会有一些心理问题,可予夫妇俩一些安慰和鼓励以减轻他们的负担.
2008-02-07 20:00:56